「前立腺がんに立向い」の歩き方
随分以前、Netnews(この言葉も今や死語であろう）に関して、fj.*の歩き方というドキュメントがあった。日々、気の向くままに書いてきた記事を整理する意味でindex及びindex2を作成した。しかし、これでもなお分りにくいところがあるので、現在の各ページのコンテンツをテーマを設定し、でこのサイトのどこに書かれているかという観点で整理してみようと思う。まず、はじめはがん確定に至るまでということから。一度に完成というのは難しいので、漸次追加していこう。
この「前立腺がんに立向い」は自身の体験の記述は別として、できるだけ個人的な意見、感想を排除するスタイルで書いてきたが、少しそこから逸脱しての作文もありかということでの記述スタイルで書いてみる。それは既に掲示板への投稿1周年から始まったといえるかもしれない。
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2022/08/02に追記
このページは当サイト、「前立腺がんに立向い」のガイドとなるものであり、更に前立腺がんに関する私の考え方を記述したものである。いまや更新の頻度が極端に少なくなったサイトのガイドそのものはあまり意味があるとはいえない。ブログ、サイトを含めての案内の記事が必要かと思うが、とりあえず、このページの外部リンクなどを最新のものに直し、ブログ記事の参照も最低限するということでアップデートしてみる。
前立腺がん確定まで
PSAが高いということより、生検を実施するということで、確定するまでに前立腺がんの情報を集めるということで、検索しても、正しい情報に辿りつくことはなかなか難しい。まずは、ネットではlinkページでリンクしている前立腺がん：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ]を一読することをお勧めする。中で、１．病期と治療の選択の１）病期表１ 前立腺がんの病期分類より自分の病期を認識することは必要である。さらに（2）リスク分類であげられている表２ 転移のない前立腺がんに対するNCCNリスク分類により、自身のリスクがどこに分類されるかを明確にしることが治療に臨む前提である。
掲示板への投稿1周年で書いた理由により、前立腺がんガイドブックを最初に読むのはあまりいいとはいえない。
次に一般書物であるが、もちろん、確定してから読んでもいいわけだが、ここでお勧めの本をあげる。それは本で掲載し、前立腺がん 赤倉氏の本で少し内容を紹介した赤倉功一郎『前立腺がん』主婦の友社だ。AKIBA Cancer Forum 2015で赤倉氏の講演をきいたが、自著を紹介する際、「できるだけ公平に書いた」といっていた。確かに特定の療法を特に丁寧に書く、あるいは陽に勧めるといったところはなく、広範囲に網羅した記述内容で、まとまった本である。
2019年に改訂された。旧版と違いは以下のブログ記事に書いた。
赤倉功一郎『前立腺がん』 2019年版
小線源一押しの藤野邦夫『前立腺ガン最善医療のすすめ』実業之日本社は最初からは読まないほうがいいと思う。例えば、P.99の「治療法の目安」の表では標準治療とはかけなれた以下のような治療法を推薦している。
高リスク群A PSAが20以上でGS8以上の場合 トリモダリティ（小線源+外照射+ホルモン治療）を推奨(他の治療法の記述無し）。
前立腺がん確定後
病理学的病期の予測
生検後、CT検査、MRI検査、骨シンチグラフィによる検査を終了し、がんであることが確定した場合、自分の症状を明確に認識する必要がある。それは、放射線治療開始までの「確定時の年齢、病期など」に記した陽性率までの情報(PSA、グリーソンスコア（GS）、病期、生検陽性率）を確実に把握することだ。
さらに、画像に映らなくても限局がんでない可能性があるので、治療前に予測することは重要である。本で紹介した日本泌尿器科学会／編『前立腺癌診療ガイドライン 2012年版』金原出版の「資料2 限局性前立腺癌における根治的前立腺摘除術の病理学 的病期予測のための日本版ノモグラム」の表で予測することは可能だ。ネット上では（旧版）前立腺癌診療ガイドライン 2012年版 | Mindsガイドラインライブラリで参照できる。日本人と米国人との違いはあるかと思うが、MSKCCのツールで書いたMemorial Sloan Kettering Cancer Center（MSKCC）の予測ツールを使用してみることを勧める。入力するデータは先に書いたものである。
ブログにツールの使用法を書いた。
転移している？ ..MSKCCの予測ツールを使う
日本版ノモグラムではなく、MSKCCを使用するほうがいい理由については以下のブログ記事の最後に追記した。
治療法の選択_掲示板の投稿より
ここで、GSが7であっても、3+4と4+3はかなり違うことに留意しなければならない。それは代わりとなる悪性度分類で書いたように「4+3は高リスクに近い性質をもっている」（栃木県立がんセンター川島氏の講演より）ということだ。上記のページで紹介した論文、Epstein JI, et al. Eur Urol. 2015 Jul 9. は2つの病院において手術された20,845人の患者、外照射治療を受けた5,501人の患者に対する解析ということで、かなり信頼できるかと思う。
治療法の選択
大場大『がんとの賢い闘い方』新潮新書のP.174には次のように書かれている。
3大治療（手術・放射線・抗がん剤治療）には、それぞれに長所と短所があります。前立腺がんや頭頸部がんのように、手術と放射線治療どちらかを患者自身で選択できる限局的なケースもありますが、多くの場合には「この患者のこの状況ならば、こちらの選択肢が最善」という治療法がある程度確立しています。
従って、前立腺がんに関してはどのような治療法を選んでも、大きく治療結果が異なるということはないかもしれない。しかし、治療法により、治療結果が異なるということは明らかであり、治療法選択に際しての情報の収集を主として、論文を対象として行った。もちろん、これはエビデンスレベルを考慮してのものだが、その詳細は別項とする。
治療結果の指標として生存率、PSA非再発率がある。生存率を指標とした場合、放射線治療より手術が有利に、65歳未満でCharlson score 0の中間リスク、高リスクの男性は明らかに手術が有利であることを示す論文、Sooriakumaran P, et al. BMJ. 2014 Feb 26の概要が書かれている。
いずれにしろ、評価指標としてはPSA非再発率が重要であることに変わりはない。治療法を選ぶ際にも、それで、治る（PSA再発しない）可能性はどれぐらいかということで、PSA非再発率は大きな要素である。
欧米の主要な施設のデータで書いたように小線源治療の優位性をいう泌尿器科医はProstate Cancer Results Study Group (PCRSG)の論文、Grimm P, et al. BJU Int. 2012 Febの図を引用する。それは確かに欧米の多くの論文のデータに基づくものであるが、数を仔細にみると、例えば、中間リスクの手術での治療の論文の数は4であり、そう多いとはいえない。確かに外照射、小線源に関してはだいたい10以上（低リスクの外照射は9）であり、それなりの数ではある。
日本において小線源治療が始められたのは2003年であり、いろいろな病院から論文という形で報告されていることもあり、素人ではあるが、PCRSGの図と似たものを作成し、本当に日本においても小線源治療のPSA非再発率において優れた治療であるかどうか確認しようと思い、論文の探索をはじめた。検索はPubMed、Google Scholar他により行った。それをサイトにアップし、まとめたものが治療法比較と治療法比較2である。日本の論文のデータを2015/04/25にひとまずまとめたものが治療法比較である。治療法比較2はそれ以降の日本の論文のデータと海外のものをまとめたものである。
最終的には日本の論文のデータを治療法比較３としてまとめた。
治療法比較より、少なくともいろいろな制約（私一人での検索、私の能力的なこと、日本語の論文は有料なものが多いがそれは対象としていないこと）により不十分なことは承知しているがとりあえずの成果として公表した。治療法選択のひとつの資料とした使われることも可能かと思う。すなわち、論文として公表している場合はある程度良好な結果が得られた場合が多いかと思われるので、他の病院はPSA非再発率に対してこれらの病院より悪い値であろうかという考えをもつことも可能である。もちろん、論文として発表していなくても優秀な治療成績をあげている病院は多いかと思うが、主治医にその病院でのPSA非再発率の確認をする際、目安のデータとしての使用も可かもしれない。
いずれにしろ、私の調べた範囲ではPSA非再発率に関して日本においては小線源治療が優位にたっているという結果にはならなかった。
もう少し「治療法比較」の表、図に関して感想を書こう。図をみると分かるが、低リスク、中間リスク、高リスクと非再発率の数値の最低値が明瞭に異なる。本来はこのような図表示はないのだが、あえて変えて表示している。すなわち以下のとおりである。
低リスク :80%
中間リスク：70%
高リスク：50% （ただし、46%がひとつとびだしている）
このことはどういうことかというと、高リスクを除いて、病院毎のバラツキはあまりないということだ。特に低リスクに関しては大阪大学の吉岡靖生氏の論文での値85%（この論文では中間リスク 93%と低リスクと逆転している）を特異なものとして省くと、概ね90%以上ということで、どのような治療法を選択しても違いはないといえるかと思う。すなわち、治療法選択の選択の要素としてPSA非再発率は考慮しなくてもいいのではないか。
もちろん、どういった場合も最良の治療を求めるという考えならば、こういったざっくりとした考えは考慮外といえるが。
PSA非再発率の観点で治療法を選ぶ場合の調べたデータについて書いてきた。しかしそれ以前に「治療において何を大事にしたいか」ということを明確にすることが必要である。がんになったら手にとるガイド：[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方への患者必携 わたしの療養手帳には以下のように書かれている。
それぞれの治療法には特徴があり、どの方法がよいかは、あなたが治療に求めることによっても変わってきます。それを整理するために、あなたが大事にしたいことを挙げて、治療法を選ぶときの参考にしましょう。
さらに担当医への質問の例もあげられている。
/* １ページとして長くなったので、別ページとする */
2015/09/21
2022/08/02 改訂