掲示板_寡分割照射について

掲示板の投稿に対していい思い出はほとんどなく

初投稿は、2014年8月25日(月)だったので、今日は1年と1か月は過ぎた時期であり、一番嫌だった思い出を書く。それは寡分割照射に関することであり、以下私の投稿とそれに反応した武内氏の投稿を順番に示し、なぜ、私が不快になったのかを記し、武内氏との違いを少し書く。

経緯を詳細に記す前に寡分割照射についての説明を行う。前立腺がんの外部照射では、通常、1回2 Gyずつ、月曜日から金曜日までの週5回、計38回あるいは39回照射する。合計は76 Gy または 78 Gyとなる。寡分割照射とは1回当たりの照射線量が2 Gy より大きい値でこの照射回数より少ない回数で照射することである。この寡分割照射で通常の方法と同じ効果があることは海外では認められている。

掲示板でこの「寡分割照射」という単語を私が掲示板で記したら、武内氏がすかさず、その治療法に対して否定的な投稿を書き連ねた経緯を以下に示す。

詳細は個別の投稿をみれば分かるが、少し説明、引用する。
１．は私の投稿は臨床試験として「前立腺癌に対するIMRT/IGRT併用寡分割照射法の第II相臨床試験」というのがあるという紹介の投稿であり、これに対して、武内氏は前立腺癌IMRT/IGRT併用寡分割照射臨床試験_概要のページを紹介し、次のように書いている（6時間後）。

「長期的に見れば、こうした方向へ向かうことはおそらく間違いないと思いますが、現段階では、患者としてはすぐに飛びつくのではなく、慎重に対応した方が良いのではないかと思っています。

２．私の投稿はKupelian氏らの寡分割照射での治療成績を報告した論文、Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Decを紹介した後、武内氏は「寡分割照射について」と題した投稿で以下のように書いている。

寡分割照射について個人的感想を少々。
時間はかかると思いますが、徐々にこの方向に向かうのではないでしょうか。未熟な技術で慌ててやると副作用のリスクを高めることになると思うので、キチンと的を獲ることができる技術を持った医療施設によって、経験を積みあげることが必要かと。

３．は北海道大学の清水伸一氏他の寡分割照射を用いた治療結果の論文、Radiat Oncol. 2014 May 21の紹介をした後、武内氏は「寡分割照射」と題して次のように投稿している(16時間後）。後で考察することと関係するので、少し長く引用する。なお、「眞」というのは掲示板投稿時の私のハンドル名だ。

眞さん
北大の例でも良い結果がでていますね。
寡分割照射というのは、効果で見れば理論的にもまったく問題ないと思うのですが、やや不安に思うのは、副作用が大きくならないかということですね。これさえ大丈夫なら、治療期間は短いほうが患者にとっては当然ありがたいわけですから、寡分割照射への流れも、もっとスピードが付くと思うのですが、今はまだ信頼できる医療機関が少ないと言う事でしょうね。
多分割照射でも安心できないところも多いので、現時点で寡分割照射を皆さんにお勧めすることは一般的な話としては、まだ少し早いのではないかと思っています。
眞さんのように、個別に信頼できるところを見つけられれば一番良いと思いますが。
NCCNのガイドラインでは、このような考え方になっていますね。
1）2.4～4Gy/回（4～6週間）の画像誘導IMRTは、ランダム化試験で有効性と毒性が多分割照射と変わらないので、これを代替と考えても良い。

更に、NCCNの2）6Gy/回以上の画像誘導IMRTを紹介し、日本ではまだ2.4～4Gy/回の照射は2）この6Gy/回以上に準じた扱いが妥当ではないかという私見を述べている。

私が寡分割照射という言葉を使うとまるでキズのあるレコードのように同じ言葉を繰り返す。「まだ、早い、慎重に」。もちろん個人の意見、感想は自由だが、こう執拗に書くというのは、何か私に含むものがあるのかと率直な感想としては思ってしまう。１．の時期は放射線科の主治医に臨床試験のことを紹介を受け、資料をもらい、検討中のときであった。臨床試験を紹介しただけなのに、否定的な言葉であり、まるで、この臨床試験を紹介した私が慎重さに欠けるかのような文であり、この臨床試験に参加することは慎重に対応したほうがいいといういうことを暗にいっていると捉えた。動揺しなかったといえば、嘘になる。最終的には放射線治療　治療開始で書いた理由でこの臨床試験に参加することを決めた。

１．の武内氏の文は個人の寡分割照射に対する現状の認識を示すだけであり、偶々、私が寡分割照射の臨床試験に参加するかどうかはいっていないので、そのような考えもあるということで、文の表現方法は不愉快ではあるが、そんなものかと思うことはできる。しかし、２．の時期は外照射が終了に近づいた時期であり、そのときに再び、「未熟な技術で慌ててやると副作用のリスクを高める」という言葉は刺激的である。幸い、大した副作用はなかったが。サイトには10月14日の外照射開始前に臨床試験に参加することを表明している。これを武内氏は読んでいるかどうか分からないが、もし読んだ上での投稿とすると、その真意はどこにあるだろう。私に対して「的を獲ることができる技術を持った医療施設」で実施しているのですかという質問と捉えることができる。

これで、終わりと思ったら３．が続く。ここで、はじめて掲示板投稿時に「寡分割照射による治療を受けた患者」ということを書いた。その後も相変わらず、その日のうちに反応があった。本当にしつこいことだ。

と、個人的ないささか感情的な表現を含むことを書いても仕方がないので、武内氏と私の態度の違いを明確にし、ひいては掲示板に頻繁に投稿する人との違いをも併せて明らかにしよう。

まず、第一は掲示板における治療法に関する扱いである。私は臨床試験の紹介、論文の紹介はしたが、決して、寡分割照射を特に勧めたわけではない。一貫してどの治療ほうがいいとか悪いとかはいってこなかった。それにも関わらず、武内氏は患者としては今は勧められるものではないと、終始一貫して主張している。それは、掲示板への投稿1周年で引用した以下の言葉と反するものである。

ご自分が良いと信ずる治療法をアドバイスする場合でも、一歩引くぐらいで丁度だろうと思います。

もちろん、この場合は勧めるのだはなく、勧めないというというアドバイスであるが。掲示板管理人がこのようないっていることと違うことを行っているので、掲示板投稿者も治療法に関するアドバイスを躊躇なく行うということになると思う。これが、再びの前立腺癌専門医を交え、掲示板での小波乱となったといえる。

それは2015年8月30日(日)11時24分5秒の「開腹手術かロボット支援手術か迷っています」という投稿に対して、その質問には答えず、「手術の他に、放射線治療や小線源治療（トリモダリティを含め）等、多くの治療法が選択出来ます」、別の人は「また後遺症の少ない治療があるかもしれません。主治医は何故開腹手術を選ぶのか説明してくれましたか？」といった主治医に対する不信感を抱かせる文を投稿している。これに対して、静かに掲示板から去るつもりだったが、やむをえず、私が投稿したことから始まる。もちろん、質問者は後ほど2015年 8月30日(日)22時11分41秒の投稿で次のように書いている。

主治医からも手術にするのか、それとも放射線治療を選択するのかよく考えて決めてくださいと言われていて、8月7日に手術をすると申したら、もう決めたのですかと驚いていたくらいでした。

今時、手術しか提示しない泌尿器科医がいるとは思えない。60歳と比較的若いので、手術を勧めるということはあるにしても。それを一患者が手術以外にも治療法がある、そのことを主治医はきちんと説明してくれたのかと書くことの不遜なことを多分、両名とも理解していないのでしょう。そうして、一度、決めたことに対して、直接には他の治療法のススメはないにしても失礼な投稿をすることの異常さを掲示板の他の投稿者が理解していないことが実に驚きだった。

経緯は以下のとおり。

この投稿のやり取りに対して武内さんは掲示板への投稿1周年で引用紹介した言葉と同じことを2015年9月3日(木)21時51分28秒でいっている。

治療法の好き嫌いは理屈以前のこともあるようなので、御本人のお気持に沿いながら、緩く提案するのが一番かと常々思っております。ご相談を受けた折には、個人の医療環境と意思は最大限尊重するという方向で接していきたいですね。

私は武内氏はご自身の投稿してきたことは上記のようにしているか甚だ疑問だ。

次は臨床試験に関する考え方だ。私は放射線治療にMDアンダーソンがんセンターの言葉を引用しているが、「臨床試験は、標準治療を改善していくことになる」ということで、それに参加することは小さいながらも治療がよくなることのひとつだと思って参加した。海外では実績がある治療法である寡分割照射だが（ガイドラインにも載っている）、日本では実績がないので、多施設が参加し、プロトコルを統一し行い、日本において、「有効かつ安全であるかを探索的に検討する」というその意義を十分に理解して参加した。事前に海外の論文も読んだ上で。

武内氏は終始一貫して外照射は病院ごとに技術の差があるといい、今回も信頼できる医療機関ということをいっている。それを見極める目を彼はもっていると主張しているのだろうか。個別の優良な病院、医師が大事という立場と私の立場とは大きく異なる。

武内氏は日本でのIMRT治療開始の早い時期に病院を探し、その治療を受けたことが病院を見極めるという自信につながっているのだろうか。もちろん、多分、先駆的にIMRTを実施した病院はその治療結果を論文としてまとめているだろう。それが医学の進歩につながるということだ。

最後にNCCNガイドラインについて書いてみる。武内氏はきちんと引用していない。正確に2014年版NCCNガイドライン　日本語版を引用する。（PROS-D (1of2)）

中程度に分割数を減らした画像誘導IMRT（4～6週間で1回線量2.4～4Gy）がランダム化試験で検証され、有効性と毒性が従来の分割法によるIMRTと同程度であることが報告されている。臨床的に適応がある場合は、これらを従来の分割照射の代替法として考慮することができる。

「これを代替と考えても良い」などという表現はどこにもない。考えても良いなどと勝手に変えて紹介する、その意図は明白だ。良いではなく、可能（can)なのだ。掲示板への投稿1周年で書いたように「このような考え方になってますね」と書いて、恣意的に自分の主張にあうように紹介する。私見が入っていると言わざるをえない。2014年版NCCNガイドライン　英語版にはこう書かれている。

Moderately hypofractionated image-guided IMRT regimens (2.4 to 4 Gy per fraction over 4-6 weeks) have been tested in randomized trials reporting similar efficacy and toxicity to conventionally fractionated IMRT. They can be considered as an alternative to conventionally fractionated regimens when clinically indicated.

同じページに書かれている高リスクに対する小線源治療の日本語版と英語版の文を引用する。

初回/救済治療としての密封小線源治療
高リスク群の患者では、EBRT(40～50Gy)と密封小線源治療+-2～3年間のネオアジュバント同時併用/アジュバントADTの併用による治療を施行してもよい。

Primary/Salvage Brachytherapy
Patients with high-risk cancers may be treated with a combination of EBRT (40-50 Gy) and brachytherapy +- neoadjuvant/concomitant/adjuvant ADT.

トリモダリティはNCCNガイドラインでは"may"となっていて、明らかに寡分割照射より、お勧めの度合いは低い。すなわち、武内氏にならってこういうふうにいおう。

NCCNのガイドラインでは、このような考え方になっている。
「高リスクに対してはトリモダリティを行っても良い」すなわち選択肢の一つであり、適用可能であるが効果が十分ではないというニュアンス
「寡分割照射は通常照射と同等と判断される」すなわち同じ効果を持つ。
これは（4～6週間で1回線量2.4～4Gy）の場合。

今回、私の投稿とその投稿に対する武内氏の反応を読み直し、よって立つ基盤が異なることが改めて分かった。

どうも武内氏はガイドラインを正確に引用しない癖があるようだ。2015年9月22日(火)20時20分0秒の投稿にはこう書かれている。

NCCNの超高リスクはT3bからなので、内容が異なっています。
また、高リスク群で複数の因子が高リスクに該当すれば、超高リスク群と同等とみなしても良いとなっています。

そうしてガイドラインの該当部分を画像で示しています。それではガイドラインの該当部分、MS-22の部分をtextで表示してみる。

有害因子が複数認められる患者は超高リスク群とする場合もある。

英語版の該当箇所は以下のとおり。

Patients with multiple adverse factors may be shifted into the very high-risk category.

武内氏の誤引用（多分意図して）と随分違う。直訳すると以下のようになる。
複数の逆因子を持つ患者は超高リスクカテゴリーに移行され得る（分類される場合がある）

同じMS-22に中リスク群に関して以下のように書かれている。

有害因子を複数有する場合は高リスク群としてもよい。

英語版は以下のとおり。

Patients with multiple adverse factors may be shifted into the high-risk category.

英語版は高リスクと同じ表現であり、日本語版で表現を変えた理由はよく分からない。武内氏はこの中リスク群をみて、さらに言葉を変えたのだろうか。よく分からない。

（2015/09/28　小波乱に関して、掲示板の投稿に対するコメントの追加と更に別のNCCNガイドラインの掲示板での引用に関することを追記）

（2015/09/29　寡分割照射の説明を追加）

武内氏は2016年1月8日(金)00時35分55秒の投稿で次のようにいっている。

私はいつも、もっとおおざっぱな意訳しかできません。元々英語が得意ではないのと、正確に訳すと返ってわかりにくくなる場合が多いもので。

分りやすいということが正確な訳より優先するということは可笑しげな考えだ。このような考え方は小説などに対しては特に問題ないだろう。別宮貞徳さんがいくら誤訳を指摘しても誤訳によっての影響は大したものではない。だが、医学に関することは別だと思う。恣意的な訳での影響は小さいとはいえない。

（2016/01/09　追記）

2015/09/26