ガイドライン比較
論文を検索している過程で、EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Treatment of Clinically Localised Disease及びEAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancerをみつけた。ただし１は2013年改訂版がでているが、有料なので、確認できていない。Part 1を少し読んでみた。
小線源治療に関してはP7のTable 4 の(b)に次のように書かれている。
Transperineal interstitial brachytherapy with permanent implants is an option for patients with cT1-T2a, Gleason score < 7, PSA 10 ng/ml,prostate volume 50 ml, without a previous TURP and with a good IPSS.
ただし、1、2とも要約であり、European Association of Urology (EAU) - Guidelines - Online GuidelinesよりGuidelines on Prostate Cancerを読んでみた。P.79にIPSSに関して値が"An International Prostatic Symptom Score (IPSS) < 12"と書かれている。更にP.80に次のように書かれている。
In cases of intermediate or high-risk localized PCa, brachytherapy + supplemental external irradiation or neoadjuvant hormonal treatment may be considered.
ページ数をざっくりとかぞえてみると、手術、10ページ、外照射、5ページ、小線源2ページと手術に関する記述が多い。
NCCN Guidelines Version 2.2014のP.46にはこう書かれている。
単独療法としての密封小線源治療は低リスク群T2a、グリソングレード2～6、PSA値10ng/mL未満）で適応となる。中リスク患者では、密封小線源治療にネオアジュバントADTおよびEBRT（45Gy）またはEBRTのみを併用することができるが、その場合は合併症の発生率が高くなる。高リスク群の患者には密封小線源治療は不適であると一般には考えられている。
前立腺が非常に大きいまたは非常に小さい患者、下部尿路閉塞症状がみられる（国際前立腺症状スコアが高い）患者ならびにTURPの治療歴を有する患者は、密封小線源治療の理想的な候補とは言えない。
単独小線源治療の適応対象としてはヨーロッパも米国も変わりはない。高リスク群に関して、NCCNではP.57に次のように書かれている。
高リスク群
望ましい治療法はRTと2～3年間のADTの併用であり（カテゴリー１）、ADT単独では不十分である。
EBRTと密封小線源治療の併用治療（場合により通常2または3年間のADTも追加する）もまた、初回治療における選択肢の1つである。しかしながら、この状況におけるADTの至適投与期間は依然として不明である。
なお、カテゴリーについてはP.36に以下のように定義されている。
カテゴリー１：高レベルのエビデンスに基づいており、その介入が適切であるというNCCNの統一したコンセンサスが存在する。
カテゴリー2A：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介入が適切であるというNCCNの統一したコンセンサスが存在する。
特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。
日本の場合、どうなっているか前立腺癌診療ガイドライン 2012年版 をみてみる。
永久挿入密封小線源療法は，一般的に低Gleasonスコア，低PSA値および臨床病期がT1，T2 の限局性の低リスク前立腺癌がよい適応とされる。 推奨グレード B
更に解説には次のように書かれている。
高リスク群に対しては，LDR は一般的には不適格と考えられているが，一部の症例では，ホルモン療法と外照射を併用することにより治療が有効である可能性があるとされている。
一般的に不適という表現は同じながら、NCCNでは「初回治療における選択肢の1つ」とカテゴリー2Aとなり、日本では「治療が有効である可能性があるとされている」という表現に留まる。また、EAUの表現 "may be considered" もNCCNとの差はある。NCCNとEAUおよび日本との差はどこからくるのだろうか。
前立腺癌診療ガイドライン 2012年版 CQ6 「永久挿入密封小線源療法，外照射併用療法はどのような症例に適応されるのか？」という質問には以下のように書かれている。
併用療法は高リスク群に適応される。 推奨グレード B
中間リスク群の多くにも適応されるが，有害事象には特に留意して計画を行う必要がある。 推奨グレード C
これは先にあげたCQ5の質問「高線量率組織内照射，永久挿入密封小線源療法はどのような患者に勧められるか？」に対する答えとは矛盾しないと思われる。一般的には高リスクでは不適であるが、治療が有効である可能性があるものとして併用療法をあげていると思われる。永久挿入密封小線源療法，外照射併用療法を行うのは一に高リスクの患者であり、中間リスクに対しては有害事象を考慮して行うべしということだろう。高リスクの患者に対しての治療法として、積極的に永久挿入密封小線源療法，外照射併用療法を推奨しているわけではないだろう。 (2015/01/23追記）
2015/01/22