「前立腺がんに立向い」の歩き方３
がん確定から限局性前立腺がんの場合の治療法の選択、病院の選択、治療後のフォローに関して記述してきた。以降、テーマを少し限定して続けていこう。
サルベージ放射線治療
東京医科歯科大学の限局性前立腺がんの治療 - 泌尿器科の疾患と治療には「手術と放射線とどちらが優れているのですか？」という質問に以下のように答えている。
限局性前立腺癌ではほとんど差がないと考えられています。しかしながら手術後に再発した方に対して、放射線治療が有効な場合がありますが、放射線治療後の再発に、前立腺全摘を行うことは原則としてできません。
チャンスは二度あるということは事実であるにしても、手術後、PSA再発した人がすべて、サルベージ放射線治療を受けているわけではない。ただ、手術のPSA非再発率が放射線治療よりよくないとしてもサルベージ放射線治療のPSA非再発率を考慮する必要はあるかと思う。
サルベージ放射線治療、サルベージ放射線治療その2で3つの論文を紹介している。
日本の場合、5年PSA非再発率はRadiat Oncol. 2014では38%、J Radiat Res. 2015 Julでは50.1%であり、ノルウェーの論文Scand J Urol. 2015 Junでは、6年3か月のPSA非再発率は79%であった。日本の場合も論文ではないが、前立腺全摘術後のPSA再燃に対するサルベージ放射線療法の有効性を確認【泌尿器科学会2014】で、5年PSA非再発率、82.7％という学会発表もある。
生存率
がんという言葉でのイメージは「死」。確かに他のがんはそのことがいえる。無知だった私は当サイトを立ち上げたときに放射線治療開始までに6年後を思い、次のように書いた。
生き延びて、東京オリンピック、できれば、今度は会場に行きたいと思っている。
巨大で醜悪で美しいザハ・ハディドが設計した新国立競技場をみるのを楽しみにしている。
前立腺がんはなかなか死なないがんである。全国がんセンター協議会加盟の病院の診療成績はそのことを如実に示す。
全がん協加盟施設の診療成績によると、起算日は診断日を基準とし、カプランマイヤー法を用いて算定したものである。「手術だけでなく、化学療法、放射線療法を受けられた患者さん、積極的な治療を受けなかった患者さんも含まれています」とのことだ。
全がん協生存率によると、ステージⅣを除いて、5年生存率は100%である。また、泌尿器・後腹膜腫瘍科 << 国立がん研究センター中央病院によると、手術の場合、T1c～T2bの場合、10年生存率は100%である。
根治的前立腺全摘除術後で示したように論文、Pound CR, et al. JAMA. 1999 May 5;281(17):1591-7.によると手術後、「生化学的再発から臨床的転移が現れるまでの時間は、中央値で8年であった。転移性疾患発生後の死亡までの時間の中央値は5年であった。」とのことだ。
さらに、ホルモン療法による根治の可能性で示した金沢大学の並木氏のホルモン治療に関しての論文に以下のように書かれている。
Gleasonスコア7以下，治療前 PSA値20ng／ml以下，nadir PSAへの到達期間が6ヵ月以内，の3つの条件を満たす症例（グループA）では，10年癌特異生存率が99．0%であり，CAB療法を行った症例では10年経過しても前立腺癌で死亡する症例を認めなかった。
nadirは，当時PSA測定感度限界であった0．2未満のことであり、このケースに自分はあてはまるので、とりあえず、5年は大丈夫だと確信した。
中間リスク
NCCNガイドライン 2014年 第2版 PROS-1では中間リスクは以下のように定義されている。
T2b～T2c またはグリソンスコア 7 またはPSA 10～20ng/mL
なおMS-22には「有害因子を複数有する場合は高リスク群としてもよい」と書かれている。この記述をみると因子の数も関係するかなと思う。
放射線治療開始までに書いたように私はPSA：8.22 GS：3+4 病期：T2aN0M0 なのでれっきとしたリスク分類としては中間リスクである。とはいえ、因子の数は一つなので、そう高リスクに近いものではないと思っていた。
代わりとなる悪性度分類ではGSの3+4と4+3は大違いであることを栃木県立がんセンターの川島氏の講演及び論文、Eur Urol. 2016 Mar;69(3):428-35.で示した。さらに中間リスクの外照射におけるホルモン治療の併用で外照射でホルモン治療併用が顕著に有効であるのはGSが 4+3 or T2c である unfavorable の場合であるということを紹介した。
中間リスクの細分類では中間リスクをfavorableとunfavorableに細分類した論文、Lancet Oncol. 2012 Jun;13(6):e259-69.をレビューしたOncology (Williston Park). 2016 Mar;30(3):229-36.を紹介した。私は以下に定義されるfavorableに属している。
favorable
以下のすべてを満たす。
・中間リスクの因子を1つだけもつ
・GS 3 + 4 = 7 以下
・陽性率 50%未満
abstractの「favorable な中間リスクの患者は前立腺癌特異的死亡率と全死因死亡率において低リスクの患者と似かよっている。」という記述にそういうことかと思った。
いずれにしろ、中間リスクといっても幅があるということだ。
/* to be continued */
2016/04/29