根治性向上を目指した拡大手術

腺友ネット:掲示板にひげの父さんこと武内務氏は2015年2月11日11時33分48秒の投稿で次のように書いている。

国立がん研究センターの先生ですね。
外科の伝統を重んじる正統派という見方もできると思いますが、ついこの間までの「がん情報サービス」(国がん)の極端な手術偏重・放射線軽視の傾向が、 この方の特徴を良く現わしていると思います。
pT4、pT3bでも、やればここまで出来るんだぞ・・・というデータですね。

この投稿で示された論文、藤元博行 根治性向上を目指した拡大手術 -現状と考察- 泌尿器外科 2011年 24(2).149-153を先日、診察にいった病院の図書館でコピーしてきた。図5 非PSA再発率 を掲示板の投稿で示していたが、私のコピーした泌尿器外科のものと微妙に違う。それは武内氏の示した図は単位が(year)となっていて 手元のコピーでは「年」と記述されている。雑誌、泌尿器外科からのものではないとしたら、どこからのものだろうか。

論文の要旨は以下のように書かれている。

所進行癌に対する前立腺周囲の広汎な切除を可能とするための解剖のポイントと広汎切除による cT3-4N0M0,Gleason score7 〜 9 症例に対する前向き試験の結果を検討した。転移のない前立腺癌で精囊浸潤がない場合には広範な切除により手術単独で根治が可能である。

細かい手術手技の説明はよく分からないので流し読みした。
2000/5〜2005/9の患者117人が登録され、5人は術中リンパ節転移陽性で手術が中止、3人は経過観察ができず、最終的には109人が対象である。手術は外科医3人によって行われた。

術前のホルモン治療は実施された。その理由は以下のように書かれている。

当時、術前内分泌療法は局所前立腺癌に対する治療成績を向上される可能性があるとされており、局所進行癌においてサイズが縮小することにより広範な切除を可能とするものと判断して適応した。

図5 の非PSA再発生存率には以下のように書かれている。
pT0-2:90.4%(n=42)
pT3a:88.9%(n=36)
pT4:36.8%(n=19)
pT3b:30.0%(n=10)

良好な治療成績である。要旨に書かれている「広範な切除により手術単独で根治が可能である」ということはいえるかと思う。

この論文をよみ、興味深かったことを以下に記す。それは病期に関することである。一般的に、病期分類にはTNM悪性腫瘍分類が用いられる。TNM分類はTNM分類の意味 臓器ごとにがんの進行度を示す合理的な分類法 | がんサポートには以下のように書かれている。

分類には臨床分類と病理分類があり、前者は治療開始前、後者は手術などで情報がそろった段階で適用します。臨床分類の場合は文字の前に"c"をつけて"cT"とか"cN"と書き、病理分類は文字の前に"p"をつけて"pT"とか"pN"と書きます。"c"は"clinical(臨床的)"、"p"は"pathological(病理学的)"の略号です。

手術の後、病理学的な分類がなされた場合、進行した評価がなされる場合があるが、この論文では以下のように書かれ、その詳細を「図4 臨床病期と検出標本の関係」で示している。

術前ホルモン療法によりDown staging した症例も認められるが、6割は術前病期と同じかそれ以上であった。

図4 を数値を抜き出して以下に書く。
cT3a(n=83):pT0-2(42%)、pT3a(39%)、pT3b(7%)、pT4(13%)
cT3b(n=15):pT0-2(27%)、pT3a(13%)、pT3b(20%)、pT4(40%)
cT4(n=4) :pT0-2(25%)、pT3a(0%)、pT3b(25%)、pT4(50%)

この結果をみるとホルモン治療により意外とステージが下がっていること、そんなものかと思う。私はIMRT治療前に7カ月弱ホルモン治療を行ったが、その結果幾分かがん細胞が死滅したとしたら、それはそれでよしとしよう。

------以下 09/24に追記
論文には以下のように書かれている。

精嚢浸潤あるいは膀胱頸部浸潤の症例は再発をきたす確率が非常に高かった。危険因子を検討したところ精嚢浸潤が最も重要な因子であった。

さらに終わりに以下のように書く。ご自身の手術手技に対する自信がうかがえる。

今回示したように精嚢湿潤陽性症例では再発をきたすが果たして予後が放射線治療に劣るかという点については、同じかあるいは良いのではとも思われる。これが現在の問題意識である。

『泌尿器科・病理・放射線科 前立腺癌取扱い規約 第4版』金原出版のP.107〜108には内分泌療法の治療の結果、「治療による癌巣の変化としては変性、壊死がみられる」と書かれていて、図1〜4の写真を示している。図1 は「内分泌療法による変化1」と題されていて、以下のような説明が付されている。

癌細胞の変性と壊死のため、菅腔構造が崩壊している。

2016/09/23